اظهارنامه سلامت جسمانی دانش آموزان

فرم اظهارنامه سلامت جسمانی دانش آموزان

نام:

نام خانوادگی:

روز تولد:

ماه تولد:

سال تولد:

پایه و کلاس:

قد:

وزن:

تغذیه صبحانه:

تغذیه نهار:

تغذیه شام:

میان وعده:

طول ساعت خواب شبانه غیر تعطیل

طول ساعت خواب شبانه ایام تعطیل

میزان استفاده از وسایل الکترونیک:

علاقه در رشته های ورزشی (حداقل 3 رشته ذکر شود)

آیا در رشته ورزشی فعالیت یا قهرمانی داشته اید؟ (رشته و مدت زمان ذکر گردد)

آیا مشکل یا مورد خاص در آناتومی بدن مشاهده می فرمایید؟ آن را ذکر کنید.

چنانچه برای بیماری خاص تحت درمان پزشک هستید ذکر کنید.